این که آیا علت پیش گرفتن این چنین نگاهی به علت درآمدزا بودن درمان است یا نه و یقیناً موضوعاتی اینچنین را با دکتر احمد مهری کارشناس حوزه سلامت در بین گذاشتیم.

چرا نگاه بخشی از جامعه به صنف پزشکی اینقدر منفی است؟

در سال‌های پیش از انقلاب یکی از با اهمیت ترین مشکلات در حوزه نظام درمان بیماری‌های عفونی می بود. بعد از این بازه وقتی به طور جهانی ما ناظر یک دوره گذار بودیم، به این معنی که بیماری‌های غیرواگیر جای این بیماری‌ها را گرفتند و سپس از آن ناظر یک اتفاق شگفت بودیم. در همین لحظه ۷۵ درصد عوامل موثر بر سلامت از جنس عوامل اقتصادی و اجتماعی است. یعنی اگر مردم در روبه رو هر کوچه خود یک بیمارستان مدرن و تجهیزبا کادر درمان خبره هم داشته باشند فقط بین ۲۰ تا ۲۵ درصد از سلامتشان ضمانت است!

درصد بالای بای‌مانده به چه مولفه‌های وابسته است؟

عوامل شغلی، درآمدی و سلامت روان و همه مولفه‌های اقتصادی و اجتماعی.

این شاخص که محدود به ایران نیست؟

خیر ولی در ایران هم نسبت و اعداد همین است.

یعنی می‌توانیم مقدار سلامت جسمی مردم را به مولفه‌های اجتماعی همچون اندوخته اجتماعی گره بزنیم؟

حتما که تحت تاثییر اندوخته اجتماعی است. رد ماجرای دافعه احتمالی مردم با جامعه پزشکی هم باید از همینجا گرفت. هر چند نمی‌توانبه قطع این گزاره را صحیح بدانیم چرا که پژوهش‌های صورت گرفته در این باره مشخص می کند اتفاقا یکی از گروه‌هایی که از بیشترین سطح مطمعن عمومی برخوردارند جامعه پزشکی است. اما این مسئله مهم است که بدانیم  پیامدهای قسمت پزشکی سریع و درشت دیده می‌شود. یعنی یک تشخیص نادرست پزشکی می‌تواند در کمتر از یک روز پیامدهایش به چشم بیاید. همین‌ها تاثیراتی دارد روی افکار عموم یکه نسبت به پزشکان بدبین بشوند. به شخصه این گزاره که بگوییم مردم نسبت به پزشکان بی‌مطمعن شدند را قبول ندارند. بخواهم مصداقی بگویم احتمالا بتوانیم ده درصد مردم را بدبین به پزشکان بدانیم.

همان فرمول آشنا، که اقلیتی جهت بدبینی شده‌اند؟

ببینید اینها تخلفاتی کرده‌اند که تعمیم داده شده به همه پزشکان. ببینید شما اگر بخواهید مردم را تشویق به مراعات رفتارهای بهداشتی کنید باید اندوخته اجتماعی را بالا ببرید.

این نوشته در دوران فراگیری کرونا دیده شد. آنقدر که مردم با مخالفت صریح رفتارهای پیشنهاد شده می‌پرداختند. بعد یعنی اساسا اعتمادی به سیاستمداران نداشتند!

به نظرم حتی در آن دوره می‌توان مطمعن به پزشکی را دید. ببینید بعد از در دسترس قرار گرفتن دوز اول واکسن تزریق ۷۰ درصدی مردم فقط به واسطه اعتمادشان به پزشکی می بود. اما این مطمعن هر سال افول کرد.

زیاد‌ها اعتقاد دارند همان درصد احتمالی پزشکان متخلف هم به نوعی تشویق به این کار خواهد شد.

شما بروید از سازمان امور مالیاتی سوال کنید که خوش‌حساب‌ترین صنف در رابطه با او گفت و گو مالیات چه صنفی است؟ اما این نوشته نزد مردم هیچ نسبتی به اظهارات سازمان امور مالیاتی ندارد. احتمالا به همان علت اعتباری است که خدشه‌دار شده.

بعد بالاخره باید پذیرفت که مطمعن به پزشکان خدشه‌دار شده!

ببینید من در طی یک روز با ۶ صنف گوناگون مراوده مالی داشتم و هیچ کدام از آنها دستگاه کارتخوان نداشتند! این فرار از کارتخوان محدود به پزشکان نیست و فراگیری بیشتری دارد اما برای پزشکان زیاد تر به چشم می‌آید. هنگامی یک پزشک برای انجام عمل جراحی آپاندیس ۲۳۰ هزار تومان می‌گیرد نمی‌تواند مورد انتقادهای اینچنینی هم باشد!

برای یک نماینده مجلس سلامت به معنی این نیست شما فرآیندی را طراحی کنید که مردم سپس از ۵ سال به طور میانگین سه سال به عمر بدون ناتوانی‌شان اضافه شود! اگر یکسال امید به زندگی افزایش اشکار کند دستاورد شگفتی است. پنجره سیاستی یک نماینده مجلس این است که من برای شهر خودم یک دستگاه سی.تی.اسکن اضافه کنم

این او گفت و گو مهمی است. حقیقی نبودن تعرفه‌ها به نوعی بنیان مهم این تخلفات است.

ببینید اساسا مطالبه جامعه پزشکی این است که ربط مالی‌شان با بیمه‌ها قطع شود! یعنی بیمار با پزشک سروکله نزند. آنها می‌خواهند بیمه‌ها نقششان را درست ایفا کنند. ببینید بگذارید یک عدد شگفت برایتان نقل کنم. فقط در یک سال ۲۲ همت  بین حق پرداخت بیمه مردم و آن چیزی که هزینه کرده پول در اختیار یک بیمه قرار داشته است!  ما  و مسئولان می‌گوییم هزینه پرداخت از جیب مردم ۴۰ درصد شده است ولی می‌دانیم که این رقم نزدیک به ۷۰ تا ۸۰ درصد است!

یعنی تقصیر کار این بدنامی احتمالی بیمه‌ها می باشند اما به نام پزشکان نوشته می‌شود؟

بیمه‌ها علاوه بر این که به ماموریت خودشان عمل نمی‌کنند به نوعی پزشکان را مستعد انجام تخلفات هم می‌کنند. همین پرداخت‌ها هم در بازه‌های طویل صورت می‌گیرد. یعنی به گفتن مثال ۲۰ میلیون تومانی که الان طلب دارند در بهترین حالت ۶ ماه دیگر می‌گیرند. همین تازگی وزیر بهداشت او گفت مطالبه اول سال را تازه پرداخت کردیم.

 این نگاه منتقدانه مخصوص جامعه نیست و خود پرستاران هم اعتقاد دارند مبنا سیاست‌های کلی نظام سلامت بر محوریت پزشکان گرفته می‌شود و دیگر صنوف مرتبط اهمیتی ندارند.

من یکی از ضدپزشک‌ترین فعالین رسانه‌ای بوده‌ام! ولی فهمید شدم که نظام سلامت ما پزشک‌محور نیست، بلکه درمان‌محور است. 

چرا؟

برای یک نماینده مجلس سلامت به معنی این نیست شما فرآیندی را طراحی کنید که مردم سپس از ۵ سال به طور میانگین سه سال به عمر بدون ناتوانی‌شان اضافه شود! اگر یکسال امید به زندگی افزایش اشکار کند دستاورد شگفتی است. پنجره سیاستی یک نماینده مجلس این است که من برای شهر خودم یک دستگاه سی.تی.اسکن اضافه کنم!

یعنی کاملا یک نگاه درمانی؟

بخشی از این نگاه حاصل مطالبه مردم است اما می‌دانیم او گفت و گو درمان برای بودجه چاه ویل است. هر چه مقدار پول در آن بریزید پر نمی‌شود. جامعه انقدر به سمت تقاضاهای درمانی پیش می‌رود که نگاه پیشگیریانه فراموش می‌شود. مطالبه نماینده مجلس چیز فرد دیگر است که اصلا برتری نظام سلامت نیست. این تناقضی با این نوشته ندارد که ما باید بفهمیم مردم چه می‌خواهند. یعنی اگر مردم سی.تی.اسکن می‌خواهند باید فراهم کنیم. اگر شما دستگاه ۲۵۶ اسلایس سی.تی.اسکن را ببرید در شهری متخصصان می‌گویند شما باید در روز ده سی.تی آنژیو انجام بدهید ولی این اتفاق نمی‌افتد.

برگردیم به او گفت و گو مهم‌تر، این که چرا نظام سلامت ما درمان محور است؟ آیا پای پول در بین است؟ یعنی چون درمان درآمد دارد نمی‌رویم سراغ پیشگیری؟

این هم بخشی این چالش است. هنگامی ما بیمار پرورش بدهیم درآمدی کسب می‌کنیم اما اگر پیشگیری کنیم این همه بیمارستان را چه کنیم؟!

قطعا یکی از دلایل این که در برنامه پزشک خانواده سنگ‌اندازی می‌شود همین است. چون می‌دانند اگر تقاضای القایی کم بشود ۵۰ تا ۷۰ درصد هزینه‌های نظام سلامت کم می‌شود.

بعد ماجرای تعارض منافع نیست. پای پول کلان در بین است؟

بله. هنگامی شرکت دارویی کاری می‌کند که من دستم بلرزد در یکسری قوانین، یعنی پای منافع مالی در بین است اما محدود به ایران نیست و در همه دنیا هم دیده می‌شود.

بالاخره سود شرکت دارویی در این است که دارویش را به بیماران بفروشد اگر برنامه‌ای  صورت بگیرد که بیمار نباشد که جهت ورشکستگی شرکت‌های اینچنینی می‌شود.

بله همه اینها هست. شما باید سیاستی را پیاده کنید که جلوی تعارض منافع بایستد. شما نمی‌توانید همه شرکت‌های دارویی را متهم کنید که تعارض منافع دارید. به هر حال ما سالی ۱۵۰ هزار مبتلا به سرطان داریم. رقمی که در منطقه دلواپس کننده است.  ۳۰ تا ۴۰ درصد مردم هم یا دیابت دارند یا پیش‌دیابت. به هر حال اینها نیاز به دارو دارند. اگر چارچوب درست باشد خواه ناخواه جلوی آن تعارض منافع گرفته می‌شود.

نتیجه آن چارچوب چند سال سپس به چشم می‌آید!؟

من فکر می‌کنم ظرف یکسال دیده می‌شود!

خوش‌بینانه نیست؟

پیشگیری محوری او گفت و گو زیاد مفصلی است. و همه این ماجرا هم مربوط به وزارت بهداشت نمی‌شود. یک جایی هم باید به وزارت کشاورزی نقد کنی که غذای سالم برای مردم تشکیل کند. یک جایی باید مطالبه را از سازمان محیط زیست داشته باشی که سالی ۶۰ هزار کشته برای آلودگی هوا نداشته باشیم. بله درمان درآمدزاست! نظام سلامت ما غرق نوشته بیمارستان‌هایی شده است که هرچه پول خرج می‌کند همه نمی‌شود.

بعد می‌توانیم بگوییم افتتاح بیمارستان چندهزار تخت‌خوابی تفاخری ندارد

بله. هر زمان می‌خواهید فهمید شوید که یک نظام سلامت دارد بد عمل می‌کند ببینید تعداد بیمارانش چه مقدار شده است.  یقیناً یکسری شاخص‌های جمعیتی هم موثر در این کار هست. شاخص داریم، اگر نظام سلامت می‌بیند که مردم دارند روز به روز بیمارتر  خواهد شد یعنی حکمرانی سلامت بد عمل می‌کند. دارد بیمار تشکیل می‌شود!  نظام سلامت باید به فکر این باشد که مردم کمتر بیمار شوند نه که زیاد تر درمان شوند!

با این توضیحات تصمیم به پیشگیری محوری زیاد بدیهی به نظر می‌رسد چرا این کار در طی ۴ دهه قبل انجام نشده است؟

جواب‌گویی نیست.  بند دو سیاست‌های کلی سلامت، برنامه هفتم گسترش صراحتا حرف های باید تعداد بیماران به این اندازه برسد. همه‌چیز هست اما جواب‌گویی نیست.  این نوشته در همه‌جای این نظام سلامت دیده می‌شود. هنگامی می‌گوییم رایگان شدن درمان کودکان زیر ۷ سال زیاد خبر خوبی است اما باید حواسمان باشد این کار علتافزایش تقاضای القایی نشود. یعنی برای یک دل‌درد ساده نرویم اورژانس. این نوشته بدون پیوست فرهنگی می‌شود این که افراد برای بی‌خوابی کودک خود به اورژانس مراجعه می‌کنند. این نوشته علتتلف شدن زمان اورژانس و تحمیل هزینه اضافی است.   مردم باید بدانند اگر  نظام ارجاع مراعات بشود هزینه درمان زیاد از مردم نصف می‌شود. این را چرا نمی‌گویند؟ چون می‌ترسند. فکر می‌کنند مردم با آنها همراهی نمی‌کنند.

نظام ارجاع یعنی چی؟

یعنی این که شما در یک جای مناسب درمان بگیرید ، پول اضافه خرج نکنید و نظام سلامت هم پول اضافه خرج نکند. همه دنیا دارد این اتفاق می‌افتد.

اساسا جامعه ایرانی مراجعه بیشتری هم به پزشک دارد؟

هنگامی می‌گوییم نظام سلامت درمان محور نباشد  یعنی همین که به مردم بگوییم درمان مقاومت‌پذیری آنتی‌بیوتیک تا سال ۲۰۵۰ به یکی از ۵ علت مرگ جهان تبدیل می‌شود. اما به دلایل گوناگون پزشکان ایرانی به نوعی ناچار به تجویز چندین دارو می باشند. رد همین نوشته را می‌شود در این ماجرا پی گرفت که پزشکان در کوچک‌ترین مساله محکوم خواهد شد!

مصداقی برای این کوچکترین مساله دارید؟ چون زیاد اعتقاد دارند جامعه پزشکی ضربه‌ناپذیر است و به نوعی مافیای پزشکی پرقدرت از آن است که بر سر کوچک‌ترین مساله بازخواست شود؟

این که در همه صنوف هست. نگاهی به همه صنوف بیندازید و می‌بینید همه نسبت به اون صنف خودشان جریان حمایتی دارند. این دریافت به این علت است که تاثییر کار پزشکان زیاد سریع به چشم می‌اید. من چندین دفعه گفتم که باید با پزشک متخلف برخورد شود اما ما باید بستر را به نوعی فراهم کنیم که پزشکان نتوانند تخلف کنند. شما نگاه نکنید به پزشکی که ۲۰۰ میلیون تومان می‌گیرد، پزشکان عمومی ما در مناطق محروم بین ۱۵ تا ۱۷ میلیون دریافتی دارند و نمی توانند آنجا بمانند.

برخی می‌انها گفتند حتی مالیاتی که پزشکان مناطق محروم خواهند داد زیاد تر از پزشکان بالای شهر تهران است. این چه مقدار درست است؟ آیا تسهیلاتی برای پزشکان مناطق محروم وجود دارد؟

ادعا می‌شود که هست ولی نیست. همانند بدهی پرستاران که می‌گویند پرداخت کرده‌اند! نظام بانکی و مالی فکر می‌کند نیروی انسانی حوزه سلامت نیرویی است که هزینه تشکیل می‌کند. چند انتقاد جدی به وزارت بهداشت در این عرصه داخل است. اول این که بدنه وزارت بهداشت مبتنی بر  مطالبه‌گری دو صنف پزشکان و پرستاران است و به دلایل گوناگون دیگر  کادر درمان دیده نمی‌شود. دیگر این که برخی از نیروها با وجود مغایرت رشته تحصیلی‌شان در دوره کرونا جذب نظام سلامت شدند و سپس با تبدیل حالت در این حوزه ماندند!  

شما اگر چهار برابر این تعداد پزشک هم داشته باشید، با این شرایط نمی‌ماند!  اما نظام پزشکی به دولت نمی‌گوید به من زیاد تر پول بده! می‌گوید با من درست حرکت کن!

یعنی در حالی ۵۰ هزار پرستار خانه‌نشین است که تعداد بسیاری از کادر درمان اساسا تخصصی در این حوزه ندارند؟

نه فقط پرستار. نیروی کادر درمان. و این هم در حالی است که پرستارانی که در دوره کرونا زحمتش را کشید اکنون خانه‌نشین است. یک چالش دیگر این که به گفتن مثال ۵۰هزار پرستار بازنشست خواهد شد اما سالی ۲۵ هزار پرستار جذب خواهد شد. در این بین یک عده‌‌ای با کج فهمی گمان می‌کنند این افتنیروی پزشکی را با پرورش پزشک زیاد تر حل کنند. پزشک باید با بیمار آموزش ببینید نه سر کلاس.

اکنون با همه این اوصاف و مرارت‌ها برای پرورش پزشک به تازگی اظهار شده ۴۰ درصد از پزشکان عمومی هم اساسا طبابت نمی‌کنند! این آمار با وجود هزینه ۳ میلیاردی برای پرورش پزشک هم زیاد هزینه‌بر است!

 وزارت بهداشت ناچار است یک سری سیاست‌هایی را اجرا کند که پزشک را نگه دارد در مناطق محروم.

و این شامل آن تعهدهای شگفت می‌شود؟

بله که ما اصلا این نوع نگاه را قبول نداریم. ببینید مهم‌ترین قدم برای حل یک مساله فهمیدن آن مساله است.  اما باید بدانیم شما اگر ۴ برابر این تعداد پزشک هم داشته باشید با هر سطحی از باور در مناطق محروم، با این شرایط نمی‌ماند!  اما نظام پزشکی به دولت نمی‌گوید به من زیاد تر پول بده! می‌گوید با من درست حرکت کن!

یک مسئله مهم دیگر این که جامعه پزشکی فقط پزشک نیست! ما بهورزان و مراقبین سلامت را داریم که صدایشان به گوش فردی نمی‌رسد. ۳۶ ماه مراقبین سلامت که دارند خدمات پزشک خانواده در کنار پزشکان عمومی خواهند داد مطالباتشان پرداخت نشده است! 

فیلم کامل این گفتگو را در ادامه ببینید و نظر بدهید: